SL- Instituciones

Formulario para solicitud de intervención

INSTITUCIONES

Campos obligatorios

Número de Solicitud

01 Datos de la Institución

Nombre de la Institución / Organización

En caso de otro, indicar cuál:

Domicilio

Teléfono

Equipo Directivo

Inspector/a

02 Datos del Solicitante

Nombre

Apellido

Teléfono

Correo Eléctronico

Cargo que ocupa

03 Datos del Niño/a - Adolescente

Nombre y Apellido

DNI
(en caso de no contar con el DNI completar con 0000)

Fecha de Nacimiento

/ /

Edad

Domicilio

Escolaridad

Nivel Inicial

Nivel Primario

Nivel Secundario

Curso

04 Datos Filiatorios y Familiares (agregar tantos como corresponda)

Vinculo	Nombre	Apellido	Dirección	Localidad:	parent_id	id	Teléfono

05 Hermanos Menores de 18 años

id	parent_id	Nombre y Apellido	DNI	Edad	Escuela	Asiste?
						SI NO

06 Hermanos Mayores de 18 años

id	parent_id	Nombre y Apellido	Dirección	Edad	Ocupación

07 Solicitud de Intervención

Breve descripción y relato (debe ampliar en informe adjunto)

1000 Caracteres restantes

Estrategias de intervención ya implementadas

500 Caracteres restantes

Otros datos significativos

255 Caracteres restantes

07a Adjuntos

Adjuntar informe / ecomapa y documentación, formatos admitidos, DOC, docx, DOCX, xlsx, xls, XLSX, XLS, ppt, PPT, pptx, PPTX, pdf, PDF.

Adjuntos 1

Adjuntos 2

Adjuntos 3

Adjuntos 4

RED DE RELACIONES

RED 01 Familiares Significativos no Conviviente

id	parent_id	Vinculo	Nombre y Apellido	Dirección	Teléfono

RED 02 - Educación

Asiste a la escuela?

SI

NO

Cual?

Dirección

Teléfono

Referente (EOE,Directivx)

RED 03 - Salud

Asiste a una institución de salud?

SI

NO

Cuál?

Dirección

Existen problematicas de salud en el grupo familiar?

RED 04 - Merendero / Comedor

Nombre

Dirección

Teléfono

Referente (Nombre y Apellido)

RED 05 - Derecho a la Identidad

El niñx yel grupo familiar tienen DNI?

SI

NO

Especificar en caso de que algunx no tenga

RED 06 - Trabajo

Los adultos referentes tienen trabajo?

SI

NO

RED 07 - Iglesia

Nombre

Dirección

Teléfono

Referente

RED 08 - Club

Nombre

Dirección

Teléfono

Referente

RED 09 - Otros Actores Significativos

id	parent_id	Nombre y Apellido	Vínculo	Dirección	Teléfono

08 Preguntas Finales

En caso de Abuso Sexual hacia las Infancias, el agresor
¿convive con el niñx o adolescente?

SI

NO

En caso de Violencia hacia lxs Niñxs o adolescentes, la misma es ejercida sistemáticamente ¿por alguno de los progenitores / adultos convivientes?

SI

NO

En caso de solicitud de efectores de salud, el niñx o adolescente ¿se encuentra internado en la institución?

SI

NO

En caso de solicitud de efectores de salud, el niñx o adolescente ¿se retiró sin alta médica de la institución?

SI

NO

09 Respuesta

Respuesta