SL- Instituciones

Formulario para solicitud de intervención

INSTITUCIONES

IMPORTANTE: las solicitudes que ingresen para personas mayores de 18 años no podrán tener intervención del Servicio Local

Campos obligatorios

Número de Solicitud

01 Datos de la Institución

Nombre de la Institución / Organización

En caso de otro, indicar cuál:

Domicilio

En caso de seleccionar "Otra Localidad", indicar cual y su municipio.

Teléfono

Equipo Directivo

Inspector/a

02 Datos del Solicitante

Nombre

Apellido

Teléfono

Correo Eléctronico

Cargo que ocupa

03 Datos del Niño/a - Adolescente

Nombre y Apellido

DNI
(en caso de no contar con el DNI completar con 0000)

Fecha de Nacimiento

/ /

Edad

Domicilio

Escolaridad

Nivel Inicial

Nivel Primario

Nivel Secundario

Curso

04 Datos de Familiares y Referentes significativos (agregar tantos como corresponda)

(convivientes o no convivientes)

Vinculo	Nombre	Apellido	Dirección	parent_id	Localidad / Municipio	id	Teléfono

05 Hermanos Menores de 18 años

id	parent_id	Nombre y Apellido	DNI	Edad	Escuela

07 Solicitud de Intervención

Breve descripción y relato (debe ampliar en informe adjunto)

1000 Caracteres restantes

Estrategias de intervención ya implementadas

500 Caracteres restantes

En caso de Abuso Sexual hacia las Infancias, el agresor
¿convive con el niñx o adolescente?

SI

NO

En caso de Violencia hacia lxs Niñxs o adolescentes, la misma es ejercida sistemáticamente ¿por alguno de los progenitores / adultos convivientes?

SI

NO

En caso de solicitud de efectores de salud, el niñx o adolescente ¿se encuentra internado en la institución?

SI

NO

En caso de solicitud de efectores de salud, el niñx o adolescente ¿se retiró sin alta médica de la institución?

SI

NO

07a Adjuntos

Adjuntar informe / ecomapa y documentación, formatos admitidos, DOC, docx, DOCX, xlsx, xls, XLSX, XLS, ppt, PPT, pptx, PPTX, pdf, PDF.

Adjuntos 1

Adjuntos 2

Adjuntos 3

Adjuntos 4

RED DE RELACIONES

RED 02 - Educación

Asiste a la escuela?

SI

NO

Cual?

Dirección

Teléfono

Referente (EOE,Directivx)

RED 03 - Salud

Asiste a una institución de salud?

SI

NO

Cuál?

Dirección

Existen problematicas de salud en el grupo familiar?

RED 04 - Programas y Espacios Comunitarios

Indique si el niño, niña o adolescente asiste a espacios comunitarios, programas socioeducativos, Envión, o participa en alguna institución barrial ,club de barrio, sociedad de fomento, comedor, etc

id	parent_id	Nombre de la Institución	Dirección	Teléfono

09 Respuesta

Respuesta