Formulario para solicitud de intervención
INSTITUCIONES
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id
Número de Solicitud
01 Datos de la Institución
Nombre de la Institución / Organización
Tipo
-Seleccione
Comedor / Merendero
Comisaria
Efector de Salud
Escuela Especial
Escuela Nivel Inicial
Escuela Modalidad Adultos (Cens, FINES, etc)
Escuela Nivel Primaria
Escuela Nivel Secundaria
Guardia
Jardin Comunitario
Linea 102
Linea 147
Organizacion Social / Politica
Poder Judicial
Programa Envion Podes
Programa Fortalecimiento Familiar y Comunitariio
Programa Menos Calle
Programa Primera Infancia
Secretaria de Mujeres, generos y diversidades
Sedronar
Servicio Local de otra localidad
Servicio Zonal La Matanza
Servicio Zonal / Organismo de otra localidad
Otros
En caso de otro, indicar cuál:
Domicilio de la institución
Localidad:
-Seleccione
20 de Junio
Aldo Bonzi
Ciudad Evita
González Catán
Gregorio de Laferrere
Isidro Casanova
La Tablada
Lomas del Mirador
Madero
Rafael Castillo
Ramos Mejia
San Justo
Tapiales
Villa Celina
Villa Luzuriaga
Virrey del Pino
Otra
Teléfono
Equipo Directivo
Inspector/a
02 Datos del Solicitante
Nombre y Apellido
Teléfono
Correo eléctronico
03 Datos del Niño/a - Adolescente
Apellido y Nombre
DNI
(en caso de no contar con el DNI completar con 0000)
Fecha de Nacimiento
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
May
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
Año
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
Edad
Domicilio
Localidad:
-Seleccione
20 de Junio
Aldo Bonzi
Ciudad Evita
González Catán
Gregorio de Laferrere
Isidro Casanova
La Tablada
Lomas del Mirador
Madero
Rafael Castillo
Ramos Mejia
San Justo
Tapiales
Villa Celina
Villa Luzuriaga
Virrey del Pino
Otra
04 Datos de Familiares y Referentes significativos (agregar tantos como corresponda)
id
parent_id
Vinculo
Nombre
Apellido
Dirección
Localidad / Municipio
Teléfono
Seleccionar
Madre
Padre
Hermana
Hermano
Hermano/a Mayor
Abuela
Abuelo
Tia
Tio
Cuñada
Cuñado
Sobrina
Sobrino
Primo/a
Pareja de la Madre
Pareja del Padre
Referente Familiar Conviviente
Padrino
Madrina
Vecino/a
05 Hermanos Menores de 18 años
Nombre y Apellido
id
parent_id
DNI
Edad
Escuela
06 Solicitud de Intervención
Breve descripción y relato (debe ampliar en informe adjunto)
Motivo de la solicitud
Seleccione
Abuso Sexual hacia las Infancias
Adulto Responsable detenido
Ausencia de Adulto Responsable
Conductas sexuales inapropiadas entre niñxs
Consumo Problemático del niñe
Desvinculo (Protocolo de desvinculo provincial - hospitales)
Educación
Grooming
Identidad
Negligencia
Negligencia por Consumo Problematico de adulto
Negligencia por sit. de violencia de genero
Negligencia por salud mental adulto
Niños en situación de calle
Niñxs o adolescentes en situación penal
Pornografia Infantil
Prostitucion Infantil
Salud
Salud Mental del niñe
Trabajo Infantil
Trata de Personas
Violencia
Instituciones Educativas: Definir el tipo de Intervención Solicitada
Seleccione
Situación Urgente
Situación Prioritaria
Situación Informada - Preventiva
07 Adjuntos
Adjuntos 1
Adjuntos 2
Adjuntos 3
Adjuntos 4
RED - Educación
Asiste a la escuela?
SI
NO
Cuál?
Dirección
Teléfono
Referente (EOE,Directivx)
RED - Salud
Asiste a una institución de salud?
SI
NO
Cuál?
Dirección
Existen problematicas de salud en el grupo familiar?
RED - Programas y Espacios Comunitarios
id
Dirección
parent_id
Nombre de la Institución
Teléfono
09 Respuesta
Estado
En espera a revisión
Respuesta
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